LAPORAN AKHIR NERS ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI “DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) GRADE II” DI IRD ANAK RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR TANGGAL 16 MARET 2016

BAB I

BAB I
PENDAHULUAN 

A.  Latar Belakang

Musim hujan tiba maka perlu diwaspadai adanya genangan – genangan air yang terjadi pada selokan yang buntu, gorong – gorong yang tidak lancar serta adanya banjir yang berkepanjangan, perlu diwaspadai adanya tempat reproduksi atau berkembangbiaknya nyamuk pada genangan – genangan tersebut sehingga dapat mengakibatkan musim nyamuk telah tiba pula, itulah kata-kata yang melakat pada saat ini. saatnya kita melakukan antisipasi adanya musim nyamuk dengan cara pengendalian nyamuk dengan pendekatan perlakukan sanitasi lingkungan atau non kimiawi yang tepat sangat diutamakan sebelum dilakukannya pengendalian secara kimiawi.

Demam berdarah adalah penyakit disebabkan oleh virus yang ditularkan melalui nyamuk Aedes Aegypti. Penyakit demam berdarah DHF ini yang disebabkan oleh nyamuk Aedes Aegypti yang menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan-perdarahan. Ini terlihat pada banyak penderita demam berdarah yang kulitnya timbul bercak-bercak merah sebagai ciri khas penyakit demam berdarah ini. Itu adalah pengertian demam berdarah yang ditinjau dari segi medisnya.

1

 

Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan suatu penyakit endemik di daerah tropis yang memiliki tingkat kematian tinggi terutama  pada anak-anak. Indonesia merupakan negara dengan tingkat kejadian DBD  maupun Demam Dengue (DD) yang tinggi. Berdasarkan publikasi World Health Organization (WHO) dalam Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control, dengue merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar di Indonesia. Sejak pertama kali ditemukan di Indonesia pada tahun 1968, angka kejadian DBD di Indonesia terus meningkat.

Berdasarkan data Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur sampai dengan Juni 2013, telah terjadi 11.207 kejadian DBD dengan Angka Kejadian ( Incidency Rate = IR) 29,25 dan CFR 0,88% (99 orang). Berdasarkan laporan yang sama, di Surabaya angka kejadiannya adalah 1.504 kasus dengan CFR 0,4% (6 orang) (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2013). Surabaya merupakan kota dengan IR DBD tertinggi di Jawa Timur. Sebagai pembanding, Kabupaten Malang dan Kabupaten Jember yang menempati peringkat kedua dan ketiga IR DBD di Jawa Timur menunjukkan angka 2.506.102 dan 2.375.469 kasus pada Januari hingga Juni 2013.

B.     Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis menetapkan rumusan masalah makalah ini sebagai berikut:

1.        Bagaimana konsep dasar mengenai penyakit Dengue Hemoragic Fever (DHF)?

2.        Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan Dengue Hemoragic Fever (DHF)?

C.  Tujuan

1.      Tujuan Umum

Memperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan Asuhan Keperawatan (ASKEP) pada klien gangguan sistem hematologi (Dengue Hemoeragik Fever Derajat II) dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan, bertitik tolak pada perubahan-perubahan bio-fisik-psiko-sosial.

2.      Tujuan Khusus

a.       Mampu mengkaji klien gangguan sistem hematologi (Dengue Hemoragic Fever Derajat II).

b.      Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan klien gangguan sistem hematologi (Dengue Hemoragic Fever Derajat II).

c.       Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan klien gangguan sistem hematologi (Dengue Hemoragic Fever Derajat II).

d.      Mahasiswa mampu mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan klien gangguan sistem hematologi (Dengue Hemoragic Fever Derajat II).

e.       Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan keperawatan klien gangguan sistem hematologi (Dengue Hemoragic Fever Derajat II)

D.  Manfaat

Adapun manfaat yang dapat diperoleh dari pembahasan makalah ini, diantaranya:

1.      Dapat dijadikan bahan pertimbangan bagi Institusi, Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan perawatan profesional pada klien dengan gangguan sistem hematologi (Dengue Hemoragic Fever Derajat II).

2.      Pelaksanaan seminar kasus dapat menjadi masukan dan bahan informasi serta koleksi bagi mahasiswa dan institusi pendidikan dalam rangka peningkatan pengetahuan dan keterampilan kepada peserta didik, sehingga peserta didik mampu mengaplikasikan ilmu dan keterampilan secara efisien di tempat praktek dan di tempat kerjanya untuk masa yang akan datang.

BAB II

TINJAUAN TEORI

Konsep Dasar Medis

A.    Definisi

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue hemorhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

B.     Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 × 106.

Terdapat 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti yellow fever, Japanese encehphalitis dan West Nile virus.

Dalam laboratorium virus dengue dapat berplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primate. Survey epidemologi pada hewan ternak didapatkan antibody terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada atrhopoda menunjukkan virus dengue dapat berplikasi pada nyamuk genus Aedes (stegomyia) dan Toxorhynchites. 

C.    Epidemologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk Aedes (terutama A. aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersediannya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).

Beberapa factor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue yaitu: 1). Kepadatan vector di lingkungan, transportasi vector dari satu tempat ke tempat lain; 2). Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; 3). Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

D.    Patofisiologi

Pathogenesis terjadinya demam dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom rejatan dengue.

Respon imun yang diketahui yang berperan dalam pathogenesis DBD adalah: a). respon humoral berupa pembentukan antibody yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE); b). limposit T baik T helper (CD4) dan T – sitotoksin (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10; c). monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis dengan opsonisasi antibody. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; d). selain itu aktivitas komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.

Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi amnestik antibody sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleeks imun yang tinggi.

Kurane dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatkan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivitas makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivitas T-helper dan T-sitotoksin sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-α, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamine yang menyebabkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadinya kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme :

a.       Supresi sumsum tulang, dan

b.       Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir terjadi akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositipenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui peningkatan fragmen C3g, terdapatnya antibody VD, komsumsi trombosit selama proses koagulapati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelapasan ADP, peningkatan kadar b-troboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi trombosit.

Koagulapati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulapati konsumtif pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur intrinsic juga berperan melalui aktivasi factor Xia namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex).

E.     Manifestasi Klinis

Infeksi virus dengue mengakibatkan manifestasi klinis yang bervariasi mulai dari asimtomatik, penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue, sampai sindrom syok dengue. Walaupun secara epidemologis infeksi ringan lebih banyak, tetapi pada awal penyakit hamper tidak mungkin membedakan infeksi ringan atau berat.

Biasanya ditandai dengan demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Demam dengue pada bayi dan anak berupa demam ringan disertai timbulnya ruam makulopapular. Pada anak besar dan dewasa dikenal sindrom trias dengue berupa demam tinggi mendadak, nyeri pada anggota badan (kepala, bola mata, punggung, dan sendi), dan timbul ruam makulopapular. Tandai lain menyerupai demam dengue yaitu anoreksia, muntah, dan nyeri kepala

A.    Laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru.

Diagnose pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan tehnik RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologi yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG-lebih banyak.

Parameter laboratories yang dapat diperiksa antara lain :

           a.            Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.

           b.            Trombosit     :  Umumnya terdapat trombositipenia pada hari ke 3-8.

           c.            Hematokrit : Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.

          d.            Hemostatis : Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

           e.            Protein/albumin  : Dapat terjadi hipopreteinemia akibat kebocoran plasma.

            f.            Trombositopenia : Trombosit < 100.000 / mm², penurunan progresif pada pemeriksaan periodik dan waktu perdarahan memanjang

           g.            Hemokonsentrasi : Hematokrit saat masuk rumah sakit ± 20 % atau meningkat progresif pada pemeriksan periodik

B.     Klasifikasi Derajat DBD

1.      Derajat I 

Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Uji torniquet (+), Trombositopenia, dan hemokonsentrasi.

2.      Derajat II

Derajat satu ditambah perdarahan spontan pada kulit dan /atau di tempat lain.

3.      Derajat III 

Ditemukannya kegagalan sirkulasi, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan pasien menjadi gelisah.

4.      Derajat IV

Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur

C.  Komplikasi

1.      Perdarahan otak

2.      Sindroma distress napas dewasa

3.      Infeksi nosokomial seperti pneumonia, tromboplebitis, sepsis dan shock sepsis

D.    Pemeriksaan Penunjang

1.        Ig G dengue positip

2.        Trombositopenia < 100.000 / ml

3.        Hb meningkat > 20 %

4.        Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat) > 20 %

5.        Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia, hipokloremia, pada hari ke-2 dan ke-3 terjadi leucopenia

6.        SGOT dan SGPT mungkin meningkat : ureum, pH darah bisa meningkat

7.        Waktu perdarahan memanjang : asidosis metabolik

8.        Pada thorax foto ditemukan adanya gambaran efusi pleura.

E.     Penatalaksanaan Medik

Tirah baring atau istirahat baring

1.      Diet makanan lunak

2.      Minum banyak ( 2-2,5 Liter/hari) dapat berupa : susu, teh manis,sirup dan beri penderita sedikit oralit.

3.      Pemberian cairan intra vena ( Biasanya RL )

4.      Monitor tanda – tanda vital tiap jam ( suhu, nadi tensi, pernafasan) jika kondisi pasien memburuk observasi tiap jam.

5.      Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari

6.       Pemberian obat antipiretik

7.      Bila timbul kejang dapat diberikan diazepam

(Arif mansyoer,2000).

Konsep Dasar Keperawatan

A.  Pengkajian

1.    Identitas

2.    Keluhan Utama

Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.

3.    Riwayat penyakit sekarang

Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun

4.    Riwayat penyakit terdahulu

Tidak ada penyakit yang diderita secara spesifik.

5.    Riwayat penyakit keluarga

Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.

6.    Riwayat Kesehatan Lingkungan

Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.

7.    Riwayat Tumbuh Kembang

8.    Pengkajian Per Sistem

a.    Sistem Pernapasan yaitu Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.

b.    Sistem Persyarafan yaitu pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS

c.    Sistem Cardiovaskuler yaitu Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah  tak dapat diukur.

d.   Sistem Pencernaan yaitu Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.

e.    Sistem perkemihan yaitu Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.

f.     Sistem Integumen. Yaitu Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.

B.  Diagnosa Keperawatan

1.    Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.

2.    Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

3.    Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

4.    Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual.

5.    Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni).

6.    Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi anak.

C.  Rencana Asuhan Keperawatan

1.    Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi virus dengue

Tujuan : Suhu tubuh normal

Kriteria : Suhu tubuh antara 36 – 37 dan nyeri otot hilang

Intervensi :

a.    Kaji suhu tubuh pasien

Rasional : Mengetahui peningkatan suhu tubuh, memudahkan intervensi

b.    Beri kompres air hangat

Rasional : Mengurangi panas dengan pemindahan panas secara konduksi. Air hangat mengontrol pemindahan panas secara perlahan tanpa menyebabkan hipotermi atau menggigil.

c.       Berikan/anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari (sesuai toleransi)

Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.

d.      Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat

Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.

e.       Observasi intake dan output, tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah) tiap 3 jam sekali atau sesuai indikasi

Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.

f.       Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program.

Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnya untuk menurunkan panas tubuh pasien.

2.    Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

Tujuan    : Tidak terjadi defisit voume cairan

Kriteria  : Input dan output seimbang, Vital sign dalam batas normal,

Tidak ada tanda presyok, Akral hangat, Capilarry refill (-)

Intervensi           :

a.    Awasi vital sign tiap 3 jam/sesuai indikasi

Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler

b.    Observasi capillary Refill

Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer

c.    Observasi intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ

Rasional : Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.

d.   Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi )

Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh peroral

e.    Kolaborasi : Pemberian cairan intravena

Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok.

3.    Resiko Syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

Tujuan                : Tidak terjadi syok hipovolemik

Kriteria              : Tanda Vital dalam batas normal

Intervensi           :

a.    Monitor keadaan umum pasien

Rasional : Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok /syok.

b.    Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih

Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok.

c.    Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan

Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.

d.   Kolaborasi : Pemberian cairan intravena

Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat.

e.    Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit

Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut

4.    Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.

Tujuan    : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi

Kriteria  : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi, Menunjukkan berat badan yang seimbang.

Intervensi           :

a.    Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai

Rasional : Mengidentifikasi defisiepnsi, menduga kemungkinan intervensi

b.    Observasi dan catat masukan makanan pasien

Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan

c.    Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan)

Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi.

d.   Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan

Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.

e.    Berikan dan Bantu oral hygiene.

Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral

f.     Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas.

Rasional : Menurunkan distensi dan iritasi gaster.

5.    Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor faktor pembekuan darah (trombositopeni)

Tujuan                :      Tidak terjadi perdarahan

Kriteria             :      TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi

kuat, tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat.

Intervensi           :

a.    Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis.

Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.

b.    Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest )

Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.

c.    Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan seperti : hematemesis, melena, epistaksis.

Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.

d.   Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.

Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.

e.    Kolaborasi, monitor trombosit setiap hari

Rasional : Dengan trombosit yang di pantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien.

6.    Kecemasan orangtua berhubungan dengan kondisi anak.

Tujuan    : Ansietas berkurang/terkontrol.

Kriteria : Klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik, tidak ada manifestasi perilaku akibat kecemasan.

Intervensi           :

a.    Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien.

Rasional : memudahkan intervensi.

b.    Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengatasi ansietas di masa lalu.

Rasional : Mempertahankan mekanisme koping adaftif, meningkatkan kemampuan mengontrol ansietas.

c.    Lakukan pendekatan dan berikan motivasi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.

Rasional : Pendekatan dan motivasi membantu pasien untuk mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan.

d.   Motivasi pasien untuk memfokuskan diri pada realita yang ada saat ini, harapan-harapan yang positif terhadap terapy yang di jalani.

Rasional : Alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi kecemasan.

e.    Berikan penguatan yang positif untuk meneruskan aktivitas sehari-hari meskipun dalam keadaan cemas.

Rasional : Menciptakan rasa percaya dalam diri pasien bahwa dirinya mampu mengatasi masalahnya dan memberi keyakinan pada diri sendri yang dibuktikan dengan pengakuan orang lain atas kemampuannya.

f.     Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.

       Rasional : Menciptakan perasaan yang tenang dan nyaman.

g.    Sediakan informasi factual (nyata dan benar)   kepada pasien dan keluarga menyangkut   diagnosis, perawatan dan prognosis.

     Rasional : Meningkatkan pengetahuan, mengurangi kecemasan.

h.    Kolaborasi pemberian obat anti ansietas.

     Rasional : Mengurangi ansietas sesuai kebutuhan

BAB III

BAB III

TINJAUAN KASUS

22

 

Nama Pasien      : An”R”                                      Umur                   : 5 tahun No.RM               : 747662                                     Ruang Rawat       : IRD Anak Diagnosa Medik : DBD Grade II                          Jenis Kelamin      : Perempuan
Datang Ke RS tanggal : 15-03-2016                   Pukul : 21.35 WITA Tgl Pengkajian             : 16-03-2016                   Pukul : 16.05 WITA Sumber Informasi        :        Pasien                      Keluarga (ibu klien)
Cara Datang :            Sendiri                         Rujukan :                                    Lainnya…………… Transportasi Ke IGD :            Ambulance                  Kendaraan Sendiri               Kendaraan Umum            Lainnya..... Tindakan Prahospital : CPR                                                 Suction Oksigen                                           Bebat tekan Infus                                                Bidai NGT                                                Penjahitan ETT                                                 Obat-obatan OPT/NPT                                        Lainnya : Tidak Ada
Keluhan Utama : Demam Riwayat KU      : Dialami sejak 4 hari sebelum masuk RS. Nampak bintik-bintik merah di bagian badan dan ekstremitas 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan	Diagnosa Keperawatan	Intervensi Keperawatan
A.    Airway Bebas Tidak Bebas: Sputum Darah Spasme Benda Asing      Suara nafas :             Normal             Stridor             Wheezing                          Tidak ada suara nafas         Lain-lain…….		Memasang semi-rigid cervical, Collar,head strap/support.          Membersihkan jalan napas          Memberikan posisi nyaman fowler/semifowler          Mengajarkan teknik batuk efektif          Melakukan pengisapan lender          Memasang oro/naso faringeal          Melakukan auskultasi paru secara periodik        Memberikan posisi miring  mantap jika       pasien tidak sadar        Melakukan jaw thrust, chin lift        Kolaborasi  pemberian       Bronchodilator/nebulizer        Kolaborasi pemasangan ETT, LMA Atau trakeastomi        Lain-lain………………
B.     Breathing Pola Nafas         Apneu                         Dyspneu         Bradipneu                   Takipneu              Orthopneu                   Spontan Frekuensi nafas : 24 x/mnt Bunyi nafas             Vesikuler              Stridor             Wheezing              Ronchi Irama nafas :         Teratur                Tidak teratur Penggunaan otot bantu nafas ;             Retraksi dada                     Cuping hidung Jenis Pernafasan               Pernafasan dada               Pernafasan perut Hasil AGD : Lain-lain…………………………		Mengobservasi frekuensi,irama                 dan kedalaman Suara nafas        Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan         Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi         Memperhatikan pengembangan dinding dada        Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi        Memberikan bantuan pernafasan dengan bag-valve mask        Kolaborasi : Intubasi        Kolaborasi : pemberian O2 dan  pemeriksaan AGD         Lain-lain………………
C.    Circulation Akral     : Hangat         Dingin Pucat     :  Ya                Tidak Cianosis :Ya                 Tidak Pengisian kapiler < 2 detik               > 2 detik Nadi : Teraba         Tidak teraba Frekuensi 98 x/mnt Irama  : (√) Reguler (  )Irreguler Kekuatan : (√) Kuat  ( ) Lemah Tekanan darah: 100/60mmHg Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : (   ) Diare        (  )  Luka bakar (   ) Muntah     (  )  Pendarahan Perdarahan :  (√) Ya    (  )  Tidak Jika Ya …………………cc Lokasi perdarahan : Gusi Kelembaban kulit : Lembab  : ( √ )          Kering   : (   ) Turgor    : ( √ )  Normal  (   ) Kurang Edema   : (     ) Ya        ( √  ) Tidak Output urine ………………… ml/jam Luas luka bakar ………………. % Grade : Lain-lain………………………...	Perdarahan	(   ) Mengawasi adanya perubahan warna kulit (   ) Mengawasi adanya perubahan kesadaran  (  )  Mengukur tanda-tanda vital (   ) Memonitor perubahan turgor, mukosa dan capillary refill time (   ) Mengobservasi adanya tanda-tanda edema paru : dispnea & ronkhi (   ) Mengkaji kekuatan nadi perifer (   )  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi (   ) Memonitor intake-outfut cairan setiap jam : pasang kateter dll. (   ) Mengobservasi balans cairan (   ) Mengawasi adanya edema perifer (   ) Mengobservasi adanya urine output< 30 ml/jam dan peningkatan BJ urine (   ) Meninggikan daerah yg cederah jika tidak ada kontradiindikasi (   ) Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hr. (   ) Mengontrol perdarahan dengan balut tekan. (   ) Mengobsrvasi tanda-tanda adanya sindrom kompartemen (Nyeri local daerah cederah, pucat, penurunan tekanan nadi,    nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori/baal dan kesemutan) (   ) Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan (   ) Memonitor CVP jika diperlukan (  )  Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh Kolaborasi : (  )  Melakukan infuse dengan jarum yang besar 2 line (  )  Menyiapkan pemberian transpusi darah jika penyebabnya perdarahan,koloid jika darah       transfuse susah didapat (   )  Pemberian atau maintenance cairan IV (   ) Tindakan RJP (   ) Lain-lain…..
D.    Disabiliti /Disintegrity Tingkat kesadaran : Composmentis Nilai GCS :  15 Pupil :   (√) Normal      (    ) Tidak Respon cahaya + Ukuran pupil (√) Isokor (  )Anisokor Diameter :   03 mm Penilaian ekstremitas Sensorik   :  (√)  Ya    (    ) Tidak Motorik    :   (√)  Ya    (    ) Tidak Lain-lain :		(  )  Mengukur tanda-tanda vital (  )  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran (  )  Mengobservasi adanya tanda-tanda peningkatan  TIK (Penurunan kesadaran,HPT,Bradikardi,Sakit kepala,muntah, papiledema & palsi N.cranial VI ) (  )  Meninggikan kepala 15-30  jika tidak ada kontraindikasi (  )  Mengobserfasi kecukupan cairan Kolaborasi : (   ) Pemberian oksigen (   ) Pemasangan infuse (   ) Intubasi ( GCS < 8 ) (   ) Monitor hasil AGD dan laporkan hasilnya. (   ) Memberikan terapi sesuai indikasi (   ) Lain-lain…….
E.     Exposure Adanya trauma pada daerah ; Adanya jejas/luka pada daerah : -            Ukuran Luka : -            Kedalaman luka : Keluhan nyeri:  (  )  Ya (   ) Tidak EKG : Lain-lain……………………		( )  Mengkaji karakteristik  nyeri, gunakan pendekatan PQRST. ( )  Mengajarkan teknik relaksasi ( )  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri ( )  Kolaborasi untuk pemberian  terapi : ( ) analgetik (  ) oksigen ( ) infuse (   ) perekaman EKG (  ) Lain-lain:.......
F.     Farenheit (suhu tubuh) Suhu : 38,9 0C Lamanya terpapar suhu panas/dingin: Riwayat pemakaian obat : Tidak ada Riwayat penyakit : (   ) Metabolic (   ) Dampak tindakan medis	Termoregulasi Tidak efektif Kriteria objektif : 1.    Suhu tubuh normal (36.5-37oC) 2.    Klien tidak demam lagi	(√) Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi oksigenasi. (   ) Membuka pakaian (menjaga privasi) (√)  Melakukan penurunan suhu   tubuh; kompres dingin / evaporasi/selimut pendingin  (cooling blanket) (   ) Mencukupi kebutuhan cairan /oral (√) Memberikan antipiretik (   ) Melindungi pasien lingkungan yg dingin (   ) Membuka semua pakaian pasien yang basah (   ) Melakukan penghangatan tubuh pasien secara bertahap (1 C/jam ) dengan selimut tebal /warm blanket (   )  Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera dingin: kulit melepuh, edema,timbulnya bula/vaseikel,menggigil. (   ) Menganjurkan pasien agar tidak menggorok/menggaru kkulit yang melepuh (   ) Melakukan gastric lavage dengan air hangat. (   )  Menyiapkan cairan IV dengan cairan yang hangat (   ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan (   ) Lain-lain…………………

PENGKAJIAN SEKUNDER

1.    Riwayat Penyakit Tidak ada (   ) Tidak Ada                      (   ) DM                           (    ) PJK (   ) HPT                                (   ) Asma                        (√ ) Lainnya :

2.    Riwayat Alergi (√ ) Tidak              (  ) Ya

3.    Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS Tidak ada

4.    Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ? (√) Tidak                               (  ) Ya

5.    Intake makanan peroral  terakhir Jenis : Roti dan susu

6.    Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

7.    Pengkajian Fisik a.         Kepala dan wajah 1)      Inspeksi a)      Bentuk oval b)      Tidak nampak adanya benjolan c)      Ada epitaksis d)     Ada perdarahan di gusi 2)      Palpasi: a)      Tidak teraba adanya nyeri tekan b)      Tidak teraba adanya pembengkakan b.        Leher dan servikal 1)   Inspeksi a)    Distribusi warna kulit merata 2)   Palpasi a)    Mobilisasi leher dapat dilakukan ke segala arah b)   Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis  c.       Dada 1)   Inspeksi a)      Bentuk dada normal chest b)      Ekspansi dada simetris kiri dan kanan c)      Tidak tampak adanya retraksi ICS d)     RR : 24 x/menit 2)   Palpasi Tidak teraba adanya massa, lesi dan pembengkakan 3)        Perkusi Terdengar sonor di seluruh lapang paru 4)        Auskultasi Bunyi nafas : vesikuler d.      Perut dan pinggang 1)         Inspeksi Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya 2)        Auskultasi Terdengar bising usus 25 x/menit 3)        Palpasi Tidak ada nyeri tekan e.       Ekstremitas 1)      Inspeksi a)      Tidak tampak adanya deformitas b)      Ektremitas atas simetris kiri dan kanan c)      Terpasang infus RL  24 tpm di ekstremitas kanan atas d)     Ektremitas bawah simetris e)      Terdapat petekie pada ekstremitas atas jumlah tidak terhitung 2)        Palpasi a)      Tidak teraba adanya massa, pembengkakan, tumor b)      Akral teraba hangat f.       Punggung & tulang belakang 1)      Inspeksi Tidak terdapat lesi atau fraktur 2)      Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

8.    Psikososial Kecemasan dan ketakutan (   ) Ringan        (Ö) Sedang    (   ) Berat      (   ) Panik Mekanisme Koping (   ) Merusak Diri (   ) Menarik diri/isolasi social (   ) Perilaku Kekerasan (Ö) Lainnya : Adaptif Konsep diri (   ) Gangguan citra diri               (   ) Harga Diri rendah Lainnya ……………………………………..

9.    Seksualitas : (   ) Pelecehan seksual   (   ) Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang a.       Pemeriksaan Laboratorium tgl 15-03-2016 RBC 5.49  106/mm3 4.00 - 5.40 HGB 9,0 g/dL 11.5 - 14.5 MCV 92 µm3 77 - 91 MCH 31 pg 24.0 - 30.0 MCHC 34 g/dL 32.0 - 36.0 PLT 29 L 103/mm3 200 - 400 WBC 64 L 103/mm3 4.5 - 13.5         Kesan : Trombositopenia, Anemia dan              Leukositosis

Terapi obat :

-          Cairan RL  24 tetes permenit

-          Paracetamol 180 mg/ 12  jam/iv

-          Allopurinol 60 mg/8 jam/oral

ANALISA DATA

No	Data	Masalah
1	DS : 1.      Ibu klien mengatakan anaknya demam sejak 4 hari yang lalu 2.      Ibu klien mengatakan anaknya rewel DO : 1.     Ada demam 2.     Kulit teraba hangat 3.     Anak rewel 4.     Suhu : 38.90C	Termoregulasi Tidak efektif
2	DS : 1.    Ibu klien mengatakan timbul bintik-bintik merah pada tangan 2.    Ibu klien mengatakan keluar dara dihidung klien 3.    Ibu klien mengatakan gusi klien berdarah DO : 1.     Terdapat bintik-bintik merah pada tangan 2.     Terdapat epistaksis 3.     Hasil rumple lead > positif WBC : 29    103/mm3 PLT : 64       103/mm3 HGB : 9,0 g/dl	Perdarahan
3	DS: 1.      Ibu klien mengatakan klien lemas 2.      Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau bermain 3.      Ibu klien mengatakan anaknya hanya berbaring DO : 1.      Klien hanya berbaring ditempat tidur 2.      Klien tidak mau bermain 3.      Klien terlihat lemas 4.      Terpasang cairan dekstrose 5% di ekstremitas kanan atas	Intoleransi aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Termoregulasi tidak efektif b/d proses infeksi virus

2.      Perdarahan b/d trombositopenia

3.      Intoleransi aktifitas b/d kelemahan

RENCANA KEPERAWATAN PASIEN An”R” DENGAN “DBD GRADE II” DI RUANG IRD ANAK RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

Nama               : An”R”

No. MR           : 747662

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan (klasifikasi NOC)	Tindakan Keperawatan (Klasifikasi NIC)
1	Termoregulasi b/d proses infeksi. d/d: DS : 1.      Ibu klien mengatakan anaknya demam sejak 4 hari yang lalu 2.      bu klien mengatakan anaknya rewel DO : 1.      Ada demam 2.      Kulit teraba hangat 3.      Anak rewel 4.      Suhu : 38.90C	Mempertahankan thermoregulasi Dengan kriteria : a.       Suhu tubuh dalam rentang normal b.      Nadi dan RR dalam rentang normal c.       Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing .	1.    Monitor suhu sesering mungkin 2.    Monitor tekanan darah, nadi dan RR 3.    Kolaborasi pemberian cairan intravena 4.    Observasi warna kulit 5.    Monitor tanda-tanda hipertermi
2	Perdarahan b/d trombositopenia.d/d: DS : 1.      Ibu klien mengatakan timbul bintik-bintik merah pada tangan 2.      Ibu klien mengatakan keluar dara dihidung klien 3.      Ibu klien mengatakan gusi klien berdarah DO : 1.      Terdapat bintik-bintik merah pada tangan 2.      Terdapat epistaksis 3.      Hasil rumple lead > positif 4.      WBC : 29  103/mm3 5.      PLT : 64 103/mm3 6.      HGB 9,0 g/dl	Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria hasil : Trombosit kembali normal (150-400)	1.      Kaji tanda-tanda terjadinya perdarahan 2.      Monitor Hb, Ht dan trombositopenia 3.      Monitor TTV 4.      Pantau feses setiap BAB
3	Intoleransi aktifitas b/d kelemahan d/d: DS: 1.      Ibu klien mengatakan klien lemas 2.      Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau bermain 3.      Ibu klien mengatakan anaknya hanya berbaring DO : 1.      Klien hanya berbaring ditempat tidur 2.      Klien tidak mau bermain 3.      Klien terlihat lemas 4.      Terpasang cairan RL di ekstremitas kanan atas	Mempertahankan kemampuan klien dengan kriteria hasil : klien terlihat melakukan aktifitas bermain	1.   Kaji kemampuan ADL pasien 2.   Observasi tanda-tanda vital 3.   Berikan lingkungan tenang. 4.   Anjurkan keluarga klien untuk membantu memenuhi kebutuhan klien

BAB IV

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini, penulis membandingkan antara teori pada BAB II dengan asuhan keperawatan pada An “ R “  dengan Dengue hemorhagic Fever  Derajat II (DHF). Mulai dari pengkajian yaitu pada tanggal 16 Maret 2016 dan Implementasi pada tanggal 16 Maret 2016 di IRD Anak RSWS. Berikut ini akan diuraikan pelaksanaan Asuhan keperawatan pada pasien An ”R” dengan Dengue hemorhagic Fever  Derajat II (DHF) di IRD Anak RSWS sesuai tiap fase dalam proses keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

A.      Pengkajian

Pada tahap pembahasan pengkajian, penulis membandingkan antara teori pengkajian dengan data hasil pengkajian pasien An ”R” dengan Dengue hemorhagic Fever  Derajat II (DHF). Untuk memperoleh data tersebut, penulis melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga, melakukan pemeriksaan fisik, observasi serta dari mempelajari status pasien (medical record).

Pengkajian pada klien dengan Dengue Hemorhagic Fever  Derajat II yaitu meliputi identitas pasien, riwayat kesehatan pasien dan keluarga, aspek psikososial dan pola kebiasaan sehari-hari.

39

Menurut Teori pasien dengan DHF derajat II menimbulkan tanda dan gejala nyeri otot, demam, ada epistaksis, dan perdarahan spontan seperti perdarahan pada gusi. Selain itu, Ibu  An. R mengeluh anaknya  demam tinggi terus, dan ada petekie di bagian ekstremitasnya.Ini juga sesuai dengan teori pada Bab II dijelaskan bahwa pada pasien dengan DHF klien dengan DHF akan mengalami demam dan terjadi perdarahan spontan.

Pada tahap pengkajian penulis tidak menemukan hambatan yang berarti dikarenakan pasien dan keluarga cukup kooperatif. 

B.     Diagnosa Keperawatan

Menurut Teori, diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien DBD Grade II yaitu:

1.    Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.

Termoregulasi tidak efektif pada pasien DBD disebabkan karena timbulnya respon antigen antibody. Virus yang masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk akan akan akan mengaktifasi respon imun atau antibody yang akan menimbulkan respon peradangan dengan melepaskan mediator kimia dengan hasil terjadinya peningkatan suhu.

2.      Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

Virus yang masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk akan akan akan mengaktifasi respon imun atau antibody yang akan menimbulkan respon peradangan yang akan merespon medula vomiting yang akan merangsang terjadinya mual dan muntah. Selain itu ketika terjadi reaksi antibodi  maka akan terbentuk komplek antibodi dalam sirkulasi darah yang akan melepaskan histamin yang bersifat vasoaktif yang menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler, sehingga cairan di intravaskuler akan keluar ke ekstravaskuler atau ke jaringan intertisial sehingga tubuh akan kehilangan cairan.

3.    Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

Virus yang masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk akan akan akan mengaktifasi respon imun atau antibody yang akan menimbulkan respon peradangan yang akan merespon medula vomiting yang akan merangsang terjadinya mual dan muntah. Selain itu ketika terjadi reaksi antibodi  maka akan terbentuk komplek antibodi dalam sirkulasi darah yang akan melepaskan histamin yang bersifat vasoaktif yang menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler, sehingga cairan di intravaskuler akan keluar ke ekstravaskuler atau ke jaringan intertisial sehingga tubuh akan kehilangan cairan. Selain itu terjadinya perdarahan akan  menyebabkan syok

Karena trombositopenia hebat,dimana trombosit mulai menurun pada masa demam dna mencapai nilai terendah pada masa renjatan.

4.    Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.

Reaksi antigen-antibody akan menyebabkan pelepasan mediator kimia salah satunya histamin yang akan merangsang peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi kebocoran plasma yang akan merangsang lambung dimana HCL akan meningkat yang akan memicu terjadinya respon mual dan muntah yang akan menyebabkan anak jadi anoreksia sehingga kebutuhan nutrisinya akan kurang.

5.    Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah (trombositopeni).

Sebagai respon terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengakt ivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah, akhirnya dapat mengakibatkan perdarahan. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin diphosphat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endhothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Akibat dari adanya trombositopenia ini akan menyebabkan adanya resiko perdarahan.

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada An. R maka dapat diangkat diagnosa keperawatan:

1.    Termoregulasi tidak efektif b/d proses infeksi virus

Diagnosa keperawatan Termoregulasi tidak efektif b/d proses infeksi virus pada pasien An. R ini sesuai dengan teori yang dijelaskan di atas. Karena pada saat pengkajian ditemukan data

a.       Ibu klien mengatakan anaknya demam sejak 4 hari yang lalu

b.      Ibu klien mengatakan anaknya rewel

c.       Ada demam

d.      Kulit teraba hangat

e.       Anak rewel

f.       Suhu : 38.9⁰C

2.    Perdarahan b/d trombositopenia

Diagnosa keperawatan Perdarahan b/d trombositopenia pada pasien An. R ini sesuai dengan teori yang dijelaskan di atas. Karena pada saat pengkajian ditemukan data :

a.       Ibu klien mengatakan timbul bintik-bintik merah pada tangan

b.      Ibu klien mengatakan keluar dara dihidung klien

c.       Ibu klien mengatakan gusi klien berdarah

d.      Terdapat bintik-bintik merah pada tangan

e.       Terdapat epistaksis

f.       Hasil rumple lead > positif

g.      WBC : 29    10³/mm³

h.      PLT : 64       10³/mm³

i.        HGB : 9,0 g/dl

3.    Intoleransi aktifitas b/d kelemahan

Diagnosa ini tidak sesuai dengan teori yang ada. Penulis mengangkat diagnosa intoleransi aktifitas karena pada saat  pengkajian didapatkan data:

a.       Ibu klien mengatakan klien lemas

b.      Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau bermain

c.       Ibu klien mengatakan anaknya hanya berbaring

d.      Klien hanya berbaring ditempat tidur

e.       Klien tidak mau bermain

f.       Klien terlihat lemas

g.      Terpasang cairan RL 24 tpm di ekstremitas kanan atas

Data-data diatas cukup untuk penulis mengangkat diagnosa Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan. Karena pasien dengan DBD  terjadi peningkatan suhu yang akan menyebabkan peningkatan metabolisme serta akibat dari kehilangan cairan tubuh.

C.    Intervensi / Perencanaan

Dalam kegiatan tahap perencanaan ini adalah penentuan prioritas masalah. Dalam penetuan prioritas, penulis menetukan berdasarkan teori Hirarki Maslow  dan masalah yang mengancam jiwa pasien diprioritaskan terlebih dahulu. Penetuan prioritas dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi dalam waktu yang bersamaan. Perencanaan pada masing-masing diagnosa untuk tujuan disesuaikan dengan teori yang ada, dan lebih banyak melihat dari kondisi pasien, keadaan tempat/ruangan dan sumberdaya dari tim kesehatan. Pada penetuan kriteria waktu, penulis juga menetapkan berdasarkan kondisi pasien, ruangan sehingga penulis berharap tujuan yang sudah disusun dan telah ditetapkan dapat tercapai.

D.  Implementasi / Pelaksanaan

Pada tahap pelaksanaan ini, pada dasarnya disesuaikan dengan susunan perencanaan, dengan maksud agar semua kebutuhan pasien dapat terpenuhi secara optimal. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini, penulis melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan lain sehingga dapat bekerja sama dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien. Dalam pelaksanaan penulis juga melakukan tindakan secara mandiri, melakukan kolaborasi dengan dokter dan tim kesehatan lainya. Faktor pendukung pasien, keluarga dan tim kesehatan lain mudah untuk dilakukan kerjasama. Dalam hal ini hubungan baik antara pasien, keluarga dan tim kesehatan lain mempermudah untuk penyembuhan pasien.

Implementasi dari setiap diagnosa keperawatan dilakukan selama 1 hari yaitu pada tanggal 16  maret 2016 selama jam dinas berlangsung.

E.  Evaluasi

Pada evaluasi penulis mengukur tindakan yang telah dilaksanakan dalam memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi disesuaikan dengan kriteria penilaian yang telah ditetapkan dan waktu yang telah ditentukan pada tujuan keperawatan. Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya (Nursalam, 2008).

Hasil evaluasi dari masing-masing masalah keperawatan yang ditemukan pada kasus An. R dengan DBD grade II:

1.        Masalah keperawatan termoregulasi belum teratasi

2.        Masalah keperawatan perdarahan teratasi

3.        Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi

F.   Dokumentasi

Penulis melaksanakan asuhan keperawatan  dengan meggunakan pendekatan proses keperawatan pada pasien An “R” dalam studi kasus ini penulis telah mendokumentasikan secara lengkap mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, pelaksanaan dan evaluasi lembar catatan perkembangan yang ada pada status pasien dan pada format yang telah disediakan dari akademik menggunakan model “SOAP” pada setiap pergantian shift yang berfungsi untuk komunikasi dengan perawat lainnya. Pendokumentasian dilaksanakan selama proses keperawatan pada pasien.

BAB V

BAB V

PENUTUP

A.  Kesimpulan

Setelah penulis melaksanakan proses keperawatan selama 1 hari pada tanggal 16 Maret 2016 pada An. R dengan gangguan sistem hematologi (DBD Grade II) di IRD Anak RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, maka penulis menarik kesimpulan sebagai berikut :

1.             Pada kasus An. R penulis menemukan tiga diagnosa yaitu semuanya diagnosa aktual  dan satu diagnosa yang tidak sesuai dengan teori.

2.             Penulis membuat perencanaan sesuai dengan diagnosa atau kondisi klien pada saat itu. Adapun tujuan yang ingin di capai dari perencanaan adalah tidak terjadi gangguan termoregulasi, tidak terjadi perdarahan  dan tidak terjadi intoleransi aktifitas

3.             Dalam tahap implementasi penulis menerapkan pengetahuan dan keterampilan berdasarkan ilmu-ilmu keperawatan. Keberhasilan dari proses ini juga karena adanya dukungan aktif dari keluarga klien sehingga mempermudah penulis dalam melakukan tindakan keperawatan.

4.             Setelah melakukan tindakan keperawatan, maka dilakukan evaluasi sesuai dengan waktu dan perencanaan.

47

 

B.  Saran

1.      Hendaknya dalam melakukan pengkajian terlebih dahulu penulis membina hubungan saling percaya dengan pasien menggunakan komunikasi teraupetik sehingga selama memberikan asuhan keperawatan kepada klien bias kooperatif dengan penulis.

2.      Perencanaan yang telah dibuat berdasarkan diagnosa yang muncul hendaknya dilaksanakan sehingga klien mendapatkan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan.

3.      Dalam asuhan keperawatan dibutuhkan perhatian yang besar dari petugas pelayanan keperawatan untuk mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan.

4.      Didalam melakukan evaluasi harus sesuai dengan perencanaan yang dibuat dan setelah melakukan tindakan keperawatan langkah baiknya dilakukan evaluasi agar dapat mengetahui perkembangan klien secara menyeluruh.

5.      Pendokumentasian hendaknya ditulis setelah melakukan tindakan keperawatan agar menjadi bukti bahwa perawat benar-benar melakukan asuhan keperawatan pada klien.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilin E. (2001). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Mansyoer, arief. Dkk. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Jilid I Edisi Ketiga. Jakarta  : Media Aesculapius Faklutas kedokteran Universitas Indonesia.

Sudoyo, Aru W. Dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi Kelima. Jakarta Pusat : InternaPublishing.